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건보공단이 건강보험 재정 건전성을 높이기 위해 부적절한 진료 행태를 상시 모니터링하는 '적정진료추진단(NHIS-CAMP)' 운영을 본격화한다.

건보공단이 건강보험 재정 건전성을 높이기 위해 부적절한 진료 행태를 상시 모니터링하는 '적정진료추진단(NHIS-CAMP)' 운영을 본격화한다. 또한 국민 편의를 획기적으로 개선한 새로운 모바일 앱 '건강보험25시'를 선보이며 디지털 대전환(DX)에 속도를 내고 있다.

국민건강보헙공단은 최근 전문기자단 브리핑을 통해 적정진료추진단(NHIS-CAMP)의 운영 성과와 새롭게 개편된 모바일 앱 '건강보험25시'의 구축 현황을 공개했다.

공단은 지난 10년간 약 2배 가까이 증가해 2024년 기준 93.8조 원에 달하는 급여비 지출을 체계적으로 관리하기 위해 '적정진료추진단(NHIS-CAMP)'을 확대 구성했다. 추진단은 공단이 보유한 방대한 급여 데이터를 분석해 종별 평균 대비 극도로 과다한 진료 행태를 보이는 요양기관을 발굴하고 개선하는 역할을 수행한다.

적정진료추진단은 개인 환자보다는 요양기관 단위에서 나타나는 극단적인 과다 진료를 탐지하는 데 집중한다. 이를 위해 질병코드 2085개를 203개 질병군으로, 수가코드 3139개를 1227개 행위로 재구성한 정교한 분석 시스템을 구축했다.

실제 사례에 따르면, 응급실 방문 환자에게 불필요한 검사 59종을 시행해 타 기관 대비 3배 높은 진료비를 청구하거나, 암 검진 시 '판정유보'를 남발해 추가 검사를 유도한 기관들을 점검하여 수억 원대의 불필요한 급여 지출을 절감하는 성과를 거뒀다.

공단이 적정진료 관리에 박차를 가하는 배경에는 급격한 재정 악화 우려가 깔려 있다. 지난 10년간 급여비 지출이 2배 가까이 급증한 가운데, 2026년부터는 당기수지 적자가 예상되는 상황이다.

박종헌 공단 급여관리실장은 "건강보험은 이제 단순 지급기관을 넘어 데이터를 기반으로 의료 이용을 철저히 관리해야 하는 시점에 와 있다"며 "적정진료는 재정 건전성과 직결된 핵심 과제"라고 강조했다.

공단은 향후 분석 영역을 수술과 처치 분야로 확대하고, 의료계 학회와 협력해 의학적 근거에 기반한 '현명한 선택' 캠페인을 확산시키는 등 합리적인 의료 이용 문화 정착에 주력할 방침이다.

디지털 서비스 분야에서도 획기적인 변화가 일어난다. 공단은 기존의 'The건강보험' 앱을 인공지능(AI) 기술이 접목된 '건강보험25시'로 전면 개편하고 지난 3월 23일부터 본격적인 서비스를 시작했다.

새 앱은 '24시간 플러스 지금 이 순간'이라는 의미를 담아 국민 개개인에게 최적화된 맞춤형 서비스를 선제적으로 제공하는 것을 목표로 한다.새로운 앱은 사용자가 별도의 정보를 입력하지 않아도 공단 데이터를 연계해 서식을 자동 완성하는 등 편의성을 크게 높였으며, 스크롤 없이도 주요 서비스를 한눈에 확인할 수 있는 직관적인 UI/UX를 채택했다.

특히 디지털 취약계층을 위한 '간편 모드'와 '글자 크게 보기' 기능을 도입해 접근성을 강화한 것이 특징이다.

사업을 추진한 공단 관계자는 "기존 앱이 공급자 중심의 복잡한 구조였다면, '건강보험25시'는 철저히 국민 관점에서 필요한 정보를 가장 빠르고 편리하게 찾을 수 있도록 설계했다"며 "앞으로도 인공지능을 활용해 나와 내 가족의 건강 정보를 한곳에서 관리할 수 있는 지능형 건강 서비스로 지속 발전시켜 나가겠다"고 밝혔다.