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건강보험심사평가원이 성과 중심의 요양급여 적정성 평가체계를 본격 강화하며 의료서비스의 질과 효율성 제고에 나선다.

심사평가원(원장 강중구)은 6일 '2026년도 요양급여 적정성 평가 계획'을 공개하고, 진료·수술 등 건강보험 의료서비스 전반에 대해 안전성·효과성·효율성·환자 중심성을 종합적으로 평가하겠다고 밝혔다.

2001년 항생제 처방률 평가를 시작으로 꾸준히 영역을 확대한 적정성 평가는 올해 총 36개 항목으로 늘었다. 올해 계획은 '성과 중심의 실용적 평가체계 강화'를 목표로 세 가지 전략과제를 중심으로 추진된다. 주요 과제는 ▲성과 중심 평가 환경 조성 ▲AI·디지털 기반 평가 혁신 ▲국민 체감형 실용적 평가 강화다.

심평원은 질환 단위의 평가를 넘어 의료기관의 전체 성과를 반영하는 종합평가체계로 전환하고, 의료기관의 진료특성에 맞는 보상체계를 마련한다. 약제급여 가감지급사업 주기를 연간 단위로 조정하고, 평가 및 보상 범위를 급성하기도감염까지 확대한다. 현장점검 전담조직 운영 2년 차를 맞아 대상기관 선정 기준을 확대하고 점검 기관 수를 늘려 사후관리의 완성도도 높인다.

또한 인공지능과 디지털 기술을 접목해 평가 효율성을 극대화한다. 의료기관 평가·인증·지정 정보가 통합 관리되는 '의료평가통합정보시스템'을 구축하고, 병원평가통합포털을 통해 관련 평가정보 공개 항목을 기존 4개에서 7개로 확대한다. 평가지표 자동 산출 프로그램을 도입해 데이터 수집과 분석 속도를 높이는 등 디지털 전환 기반을 강화한다.

중증·필수의료와 환자 안전 중심 평가도 강화된다. 급성기뇌졸중 평가는 치료 과정뿐 아니라 최종 치료 능력까지 반영하는 결과 공개 체계를 도입하며, 영상검사·혈액투석 등 안전관리 평가지표도 개선한다. 환자경험평가는 종합병원에서 병원급 이상 기관으로 확대해 환자 피드백이 직접 반영되는 의료환경을 조성한다.

심평원은 국민이 직접 참여하는 평가체계 구축도 병행한다. 국민평가자문회의와 만족도 조사를 통해 국민 의견을 반영하고, 고혈압·당뇨병·결핵·중환자실 등 17개 항목의 평가 결과를 공개해 의료기관 선택권을 강화할 계획이다.

정영애 평가운영실장은 "성과 중심의 평가체계로 개편하고 디지털 혁신을 통해 평가 효율성을 높여 국민이 체감할 수 있는 의료 질 향상을 실현하겠다"고 말했다.