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□ 사건의 개요

○ 진료 경과 및 의료사고 발생 경위

- 환자(50대 여성, 피신청인)는 갱년기 관련 우울증 진단 하 2년간 약물치료를 받은 병력이 있는 자로 2021년 2월 21일 00:55경 상복부 통증을 주호소로 신청인 병원 응급실에 내원하여 케토락(NSAIDs계 진통제), 페치딘(마약성 진통제), 트라마돌 등의 진통제를 투여받고, 혈액검사와 복부-골반 CT(소견: 1.7 cm 담석) 등의 검사 후 급성 복증 및 소화성 궤양 추정진단 하에 퇴실 조치됨.

- 2월 23일 우상복부 통증(7점) 및 황달 증상으로 신청인 병원 외래를 방문하여, 09:48경 복부-골반 CT 검사를 받은 후 응급실에서 검사 결과를 기다리던 중 통증을 호소하여 펜타닐 500 ㎍(10 mL)를 생리식염수(200 mL)에 혼합하여 투여 받음.
※ 신청인 주장 : 펜타닐 50 ㎍을 처방하려고 하였으나, 500 ㎍으로 잘못 처방함

- 10:05경 환자의 눈동자가 우측으로 편위 되면서 청색증과 함께 자극에 반응이 없는 상태로 확인되어 심폐소생술 및 기관 내 삽관 조치를 받고, 10:26경 자발순환이 돌아옴.

- 11:27경 사설 구급차를 통해 ○○○병원으로 전원 조치되었으며, 11:32경 응급실 도착 하여 뇌/복부-골반/흉부 CT 검사를 받은 후 중환자실로 입원 조치됨. 같은 날 경피적 담낭 배액술(PTGBD)을 시행 받았으며, 동맥혈 가스 검사 결과 등을 기반으로 기관 내 삽관 제거 조치를 받음.

- 2월 24일 환자 상태 호전되어 일반병실로 전실 조치되었으나, 불면증과 불안 증상이 나타나 정신건강의학과 협진 진료를 받음.

- 3월 5일 복강경 담낭절제술을 시행 받고 3일 후 퇴원 조치되었으나, 현재까지 외상 후 스트레스 장애(PTSD)로 진료를 지속적으로 받고 있음.

○ 분쟁의 요지

- (신청인, 의료기관측) 통증 조절을 위해 펜타닐 주사가 처방되었으나, 계획한 50 ㎍ 용량이 아닌 500 ㎍ 펜타닐(주)로 잘못 처방하여 투약됨.

- (피신청인, 환자측) 의료진의 펜타닐 과용량 투약으로 인해 호흡억제 및 심정지라는 위험한 상황이 발생하였고, 그로 인해 정신적 후유증이 남아 장기적인 정신과 치료가 필요하게 됨.

□ 사안의 쟁점

○ 펜타닐 투여의 적절성(처방약물, 투약 용량 등)

○ 인과관계 (현재 호소하는 우울, 불안, 외상 후 스트레스 장애 등의 원인)

□ 분쟁해결의 방안

○ 감정 결과의 요지

- 환자는 2024년 2월 21일 응급실 내원 당시 케토락주, 페치딘 등 여러 진통제를 투여 받은 후에야 상복부 통증이 호전된 이력이 있으며, 2월 23일 신청인 병원 재내원 시 담낭염 추정 하 펜타닐을 진통제로 처방된 것은 부적절하다고 보기 어려움.

- 다만, 펜타닐의 적정 투여 용량은 체중 1 kg당 12 ㎍이며, 환자의 체중은 77 kg이므로 권장 투여량은 약 50-100 ㎍임. 그러나 환자에게 실제 투여된 용량은 500 ㎍ 으로, 이는 약물 투여 권장량의 5~10배에 해당되므로 과다 처방이었음.

- 환자는 펜타닐 과다 투여로 심정지를 겪고, 이후 외상 후 스트레스 장애(PTSD), 우울, 불안 등의 증상으로 정신건강의학과 진료를 받고 있음. 심정지 경험은 외상 후 스트레스 장애의 주요 원인 중 하나이며, 문헌 고찰에 따르면 심정지 이후 외상 후 스트레스 장애 발생률은 약 19~27 %임. 또한 피신청인은 우울증 병력이 있어 외상 후 스트레스 장애(PTSD) 발생 시 더 심한 증상 및 예후가 불량한 요인이 될 수 있음. 따라서 본 사건과 현재 정신건강 문제 사이에는 상당한 인과관계가 인정됨.

○ 손해배상책임의 유무 및 조정방안

- 펜타닐을 과다 처방한 의사, 이를 승인·불출한 약사, 용량을 확인하지 않고 투약한 간호사 모두에게 과실이 있으며, 이들의 사용자로서 신청인 병원은 피신청인이 입은 손해에 대해 배상 책임이 있음.

□ 처리결과

○ 합의에 의한 조정성립
- 당사자들은 본 사건의 진행과정 및 감정 결과에 대한 설명을 들은 뒤 다음과 같은 내용으로 합의함.

- 신청인은 피신청인에게 금 11,000,000원을 지급하고, 피신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 신청인에 대하여 일체의 이의를 제기하지 아니하며, 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 함.