심평원, 2026년 적정성 평가 '가치·결과 중심' 체질 개선… 환자자기평가(PROMs) 전면 도입
자경험평가 887개 중소병원 확대 및 CI 기반 모바일 조사… 성과 연계 보상체계 구축
건강보험심사평가원이 의료기관의 인프라와 단편적 진료 과정을 확인하던 기존 평가의 틀을 깨고, 환자가 체감하는 치료 성과와 가치를 정밀하게 측정하는 '가치·결과 중심' 적정성 평가 체계로 대대적인 체질 개선에 나선다.
심평원 정영애 평가운영실장과 이연봉 평가관리실장은 15일 전문기자단 간담회를 열고 적정성 평가 체계 개편안과 환자경험평가 확장, 환자자기평가(PROMs) 도입을 골자로 한 중장기 로드맵을 공개했다.
심평원에 따르면 전체 평가지표 중 결과지표 및 필수 핵심지표 비중은 2022년 26.0%에서 2025년 55.6%로 두 배 이상 확대됐다. 올해 간암 평가 내 '경동맥화학색전술 후 30일 이내 사망률', 우울증 외래 평가 내 '우울증상 호전율' 및 '자살시도·자해행동 환자비율' 등 실제 치료 결과를 반영하는 지표가 대거 신설됐다.
정영애 평가운영실장은 "국민이 체감할 수 있는 성과 평가 중심으로 구조를 개선하고 있으며, 임상현장의 다양성을 고려해 의료기관의 부담은 줄이고 평가 효율성은 높이겠다"고 설명했다.
특히 환자가 수술 후 통증 완화나 기능 개선 등 건강 상태 변화를 직접 평가하는 '환자자기평가(PROMs)'가 슬관절치환술 적정성 평가에 최초로 도입된다. 심평원은 1차 평가를 통해 현장 실태를 파악하고 표준화된 측정 도구를 개발한 뒤 2차 평가부터 본격 적용할 계획이다.
정 실장은 "슬관절 수술 후 기능과 통증이 얼마나 개선됐는지 환자가 직접 느끼는 건강 결과를 측정하는 것"이라며 "향후 성과기반 지불제도와 연계해 실질적인 보상으로 이어지도록 구체적인 로드맵을 마련하겠다"고 강조했다.
환자 중심 의료문화 정착을 위한 환자경험평가(PREMs)의 외연도 대폭 확장된다. 올해 6차 평가부터는 100병상 이상 중소병원 및 전문병원까지 포함해 총 887개 기관으로 대상을 확대한다.
이연봉 평가관리실장은 "중소병원급까지 대상을 확대하면서 등급제에 대한 부담을 완화하기 위해 1~5등급 대신 영역별 점수만 공개한다"며 "개인식별정보(CI) 기반 조사방식 도입을 통해 의료기관의 행정 부담을 줄이는 동시에 조사 편향성까지 낮출 수 있을 것"이라고 밝혔다.
환자경험평가는 2025년 의료질평가지원금 본지표로 전환돼 1% 가중치가 적용되는 등 보상체계와의 결합도 강화된다.
이와 함께 요양병원 평가자료 조작 방지를 위한 현장점검 확대 및 3주기 평가체계 개편을 다각도로 추진한다. 2차 영상검사 적정성 평가에서는 '영상의학과 상근전문의 판독률'과 'CT 진료비 고가도지표(CI)'를 신설하고 CVR(중대결과보고) 체계 유무를 평가지표로 전환해 검사 적정이용과 환자 안전을 유도한다.
심평원은 평가 결과가 낮거나 인프라가 부족한 지역·하위 기관을 대상으로 1대1 맞춤형 QI(질 향상) 컨설팅을 제공하고, 향후 AI 기반 취약지표 분석 체계를 도입해 현장 부담은 낮추고 가치 기반 평가 체계를 한층 공고히 할 방침이다.
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