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천식은 다양한 염증에 의해 기관지가 반복적으로 좁아지는 만성 호흡기 질환이다. 차가운 공기가 호흡기를 자극하면 기침과 천명(쌕쌕거리는 증상)이 악화하기 때문에 천식 환자들은 환절기에 더욱 고통을 호소한다. 알레르기 원인 물질이나 찬 공기 등 외부적인 자극에 노출됐을 때 기관지 염증으로 기도가 수축하여 증상으로 나타날 수 있다. 천식 환자는 전 세계에 3억 5천8백만 명 이상의 환자가 있으며 국내 유병률도 3.2~4.7%로, 증가세를 보인다.

천식은 역학적, 임상적, 병태생리학적인 특징에 따라 분류할 수 있는데, 이를 천식의 표현형이라고 한다. 천식의 표현형은 '알레르기천식, 비알레르기천식, 성인발병(후기발병)천식, 지속적 기류제한을 동반한 천식, 비만이 동반된 천식' 등이 있다. 알레르기천식은 유년기부터 가족력을 동반해 나타나며, 성인발병(후기발병)천식은 일부 성인, 특히 성인 여성에서 처음 발병하며 대부분 비알레르기천식이다. 지속적 기류제한을 동반한 천식은 일부 지속적인 천식 환자에서 기도 리모델링으로 인한 기류제한이 지속되거나 불완전한 가역성을 보인다.

2023 세계천식기구(GINA, Global Initiative for Asthma)에서는 ICS-LABA(흡입 스테로이드- 지속베타2 항진제) 사용을 권유하고 있으나, LTRA(류코트리엔 조절제)는 여전히 환자 복용 순응도가 좋기 때문에 유지요법으로 권고한다. 2022 천식 지침에서도 천식 치료에 LTRA(류코트리엔 조절제)를 함께 사용하도록 권장한다. 류코트리엔 조절제는 류코트리엔수용체 길항제인 몬테루카스트(montelukast), 프란루카스트(pranlukast), 자필루카스트(zafilukast) 등이 있다.

▲인천사랑병원 호흡기내과 김우열 과장

흡입 스테로이드제(ICS)는 지속성 천식 치료제 중 매우 효과적인 항염증제로 천식 환자에게 사용이 권고된다. 그러나 디바이스를 사용해야 하므로 사용법을 숙지해야 하는 번거로움이 있고, 올바르게 사용하지 않으면 최적의 치료 효과를 기대하기 어렵다. 또한 효과적인 천식 조절을 위해서는 흡입 스테로이드의 용량을 증가하는 것보다 조절제 중 다른 약제를 추가하는 것을 더 권장한다.

류코트리엔 조절제(leukotriene receptor antagonist, LTRA)는 임상 연구에 의하면 약간의 기관지 확장 효과와 기침, 기도 염증, 천식 악화 등을 감소시키고, 폐 기능을 호전시킨다. 항류코트리엔제는 특히, 아스피린 과민성 천식 환자에게 도움이 된다. 일반적으로 경증 지속성 천식 환자에게 흡입 스테로이드 대신 사용할 수 있다. 초기 유지 치료로 흡입 스테로이드 치료를 원치 않거나 사용할 수 없는 환자, 심한 부작용을 보인 환자, 알레르기 비염을 동반한 환자에게 초기 유지 치료로 사용할 수 있다. 

이에 따라 실제 진료 현장에서 환자를 만나고 있는 인천사랑병원 호흡기내과 김우열 과장과의 인터뷰를 통해 다양한 천식 타입별 치료 가이드라인과 주요 치료제의 효과 등에 대해 알아보고자 한다.

Q. 천식이 발생하는 원인은 무엇이며, 진단은 어떻게 이루어지는가.
천식은 다양한 염증세포와 매개체들이 관여하는 기도의 염증 질환으로, 유전적 요인과 환경적 요인 등 다양한 원인에 의해 발생합니다.

유전 인자는 천식 발병의 중요한 원인으로, 천식 환자 25~80%가 천식 가족력이 있습니다, 부모님이나 형제자매가 천식이 있으면 나 또한 천식이 있을 확률이 높습니다. 또한, 비만은 정상 체중에 비해 천식 발생이 1.9~2.3배 증가한다고 알려져 있습니다. 지방 조직에서 생성되는 단백호르몬인 렙틴의 증가가 기도 염증과 기도과민성을 조절하여 천식 발생률을 증가시키는 것으로 이해하고 있습니다.

환경 인자로는 '알레르기항원(알레르겐), 감염, 직업 자극 물질, 스트레스, 흡연, 실내외 공기오염, 식품' 등으로 다양합니다.

천식이 의심되는 경우 환자의 이야기를 주의 깊게 듣고 진찰을 시행합니다. 그 후 폐기능검사나 기관지유발검사, 알레르기검사를 통해 진단합니다. 폐기능검사를 통해 호시기의 가변적인 기류제한을 증명함으로써 진단을 할 수 있고 폐기능검사를 할 수 없거나 호기시의 가변적인 기류제한이 확인되지 않았어도 임상적으로 긴급한 경우 질병조절제를 사용하여 약물로써 진단을 시도할 수도 있습니다.

Q. 천식 타입(표현형)에 따른 치료 가이드라인은 어떻게 되는가.

천식은 표현형에 따라 적절한 치료 가이드라인이 필요합니다. 유년기부터 시작해 습진, 알레르기비염, 음식 알레르기, 약제 알레르기 등의 알레르기 질환의 과거력이나 가족력을 동반하는 알레르기천식은 흡입 스테로이드 치료에 잘 반응합니다. 알레르기와 연관되지 않는 비알레르기천식은 흡입스테로이드 치료에 잘 반응하지 않는 특징이 있습니다. 성인발병(후기발병)천식은 고용량 흡입 스테로이드가 필요하고, 소아에 비해 스테로이드 치료에 대한 반응이 약한 편입니다.

천식은 조절 정도에 따라 가장 조절이 잘 되는 상태인 1단계에서 가장 조절이 안 되는 5단계까지로 구분할 수 있고, 단계별로 권장되는 약물과 대체 약물이 있습니다. 각 단계별로 치료는 조금씩 다르지만, 기본적으로 흡입 항염증제/기관지 확장제를 치료의 기본으로 하고 적절하게 경구약을 추가하여 천식을 조절하게 됩니다.

Q. 약물 치료 시 중요하게 고려하는 요소는 무엇이며, 가장 많이 처방되는 약물은 무엇인가.

최근 발표된 2023 세계천식기구(GINA)에서는 ICS/LABA(흡입 스테로이드/지속베타2 항진제) 사용을 권유하고 있으며, 저 역시도 가이드라인대로 최우선으로 권장하고 처방하는 편입니다. 부작용이 적고 효과가 좋으며 천식의 전 조절 단계에서 다 사용이 가능하기 때문에 매우 권할 만한 약물입니다만, 결정적인 단점이 '환자들이 사용하기 어려워하고 낯설어한다는 것'입니다.

예를 들면, 천식이 어느 정도 조절되는 환자에게 3개월간의 질병 조절 흡입제와 경구약을 같이 처방하면 3개월 후 환자기 다시 내원했을 때 경구약은 다 소진되거나 조금 남아 있지만 흡입기제는 두 개(흡입제 하나로 한 달 사용)가 남아 있거나 하는 경우입니다. 이러한 경우는 만약 흡입제 하나만 처방하게 된다면 환자가 흡입제를 잘 사용하지 않았을 때 천식에 대한 약물을 전혀 사용하지 않은 것과 같은 결과가 초래될 수 있습니다.

따라서 LTRA(류코트리엔 조절제)를 포함하여 환자의 증상에 따라 진해거담제와 항히스타민을 적절하게 추가하여 치료하고 있습니다. 류코트리엔 수용체 길항제(leukotriene receptor antagonist, LTRA)는 경구 약제로, 전형적인 천식 환자에서 기관지 확장 효과와 기침 증상 감소, 폐 기능 호전, 기도 염증 감소, 천식 악화 감소 효과가 입증되었고 부작용이 매우 적어 안심하고 사용할 수 있습니다.

류코트리엔수용체 길항제인 몬테루카스트(montelukast), 프란루카스트(pranlukast), 자필루카스트(zafilukast) 등이 있으며 경증 지속성 천식 환자에게 흡입 스테로이드를 대신하여 몬테루카스트를 사용할 수 있고, 특히 심한 부작용(구강 칸디다증이나 쉰 목소리, 가슴 두근거림, 손 떨림 등)으로 흡입 스테로이드를 사용할 수 없는 환자, 알레르기성 비염을 동반한 환자에게 초기 유지 치료로 사용할 수 있습니다. 제가 치료하고 있는 젊은 여성 환자 한 분도 흡입제를 사용하면 가슴 두근거림과 손 떨림이 너무 심하여 몬테루카스트로 천식을 조절하고 있습니다. 

류코트리엔 수용제 길항제 중에서 가장 많이 사용되는 제품은 싱귤레어(몬테루카스트)이며, 몬테루카스트(Montelukast)는 류코트리엔 수용제 길항제 중에서 유일하게 소아 및 성인 환자에 있어 200주(성인 4.1년, 소아 1.8년) 이상 장기간 사용 시 안전성이 확보된 데이터가 있습니다. 싱귤레어는 1차 항히스타민제 투여로 개선이 되지 않는 비폐색(코막힘)이 있는 경우를 포함해 비페색이 주 증상인 경우, 비충혈제거제 또는 비강분무 스테로이드를 사용하지 못하는 경우에 대해서도 치료 시 보험급여 혜택을 받을 수 있습니다.

Q. 흡입 스테로이드제(ICS)와 경구용 제제의 특징 및 차이점은 무엇이며, 경구용 제제는 어떤 환자에게 적합한지 소개 부탁드린다.

앞서 말씀드린 대로 천식의 치료는 기본적으로 흡입 스테로이드가 주된 치료입니다만, 환자들이 경구약은 잘 복용하는 데 비해 흡입 스테로이드는 자주 잊어버리고 하지 않는다는 단점이 존재하고 너무 어린 아이나 고령 환자의 경우는 흡입제를 사용하는 것을 어려워하거나 불가능한 경우(치매, 파킨슨 등)도 있습니다.

경구용 제제는 복용이 간편하며 거의 모든 환자에게 사용 가능한 반면 단독 사용으로 천식을 조절하기 어려운 단점이 있습니다. 따라서 흡입제 사용으로 심각한 부작용을 경험한 환자나 환자의 전신 상태가 흡입제를 사용하기 어려운 경우, 흡입제만으로 천식이 잘 조절되지 않는 경우에 경구용 제제를 추가하거나 흡입제를 대체하여 사용하고 있습니다.

Q. 천식 타입에 따라 환자 및 보호자가 주의해야 할 점 등 당부하고 싶은 말씀이 있다면.
    
최근 천식의 관해에 대한 이야기가 나오고 있지만 아직까지는 완치가 어려운 병이라는 생각을 가지고 보수적으로 접근하는 것이 맞을 것 같습니다. 따라서 천식을 치료할 수 있는 질병조절제를 꾸준히 사용하고 증상이 없다 하더라도 임의로 약을 중단하지 말고 주치의 선생님과 상의하여 약을 조절하는 것이 좋겠습니다. 천식이 완치가 되지 않는 병이라고 들어서 치료를 지레 포기하시는 분이 있는데 그러지 않으셨으면 합니다. 천식은 꾸준한 치료로 거의 완치에 이를 수 있는 병이기 때문에 여러분을 잘 치료할 수 있는 선생님을 만나서 다가올 겨울에는 천식으로부터 해방되어 편안한 시간 보내시길 바랍니다.