www.bokuennews.com

박준일 대한내과의사회 보험이사

한국-독일만 전자처방전제도 없어 
플랫폼·의학적 허용범위 등은 숙제

현재 원격의료에 대한 논의는 소수의 대학병원 교수 및 이들이 속한 관련 학회와 관련 업체 중심으로 이뤄지고 있기 때문에, 대다수 환자들이 원하는 일차 의료 서비스의 주체인 개원의의 참여는 배제된 상황이다.

특히 교수 및 학회는 의료전달체계를 무너뜨리는 것을 무릅쓰고 환자 데이터 확보에 업체들은 플랫폼을 구축해 독과점인 이익 추구하면서 비정상적인 의료형태로 생존 경쟁을 벌이고 있다. 

이미 원격의료에 대한 무수한 담론에서 언급됐던 여러 사실을 무시하고, 개원의 입장에서 화두를 꺼내는 것은 현재의 원격의료에 관한 논의 진행에 가장 중요한 일차의료를 고려하지않는 현 우리 나라 상황과 외국의 상황을 비교해 보고자 하는 것이다. 이와함께 지금부터라도 개원의 중심으로 논의를 해야 한다는 점을 강조하고 싶기 때문이다.  

COVID-19 팬데믹 상황에서 세계 대부분은 원격의료는 긴박한 의료 부족을 해결하는 중요한 수단이었다. 우선 우리 나라와 가장 비슷한 의료 체계를 갖는 일본을 본다.

첫 번째 보험 적용되는 온라인 진료와 자유진료(비보험)인 원격 건강 의료 상담, 온라인 진찰 권유로 나뉜다.

두 번째는 온라인 진료는 월간 진찰료나 산정 횟수는 전체의 10%미만, 동일 지자체내에서만 인정한다.

세 번째, COVID19 기점으로 초진도 가능하지만 주치의가 진료하는 것이 원칙이며, 조건부로 의료 기록 등 환자 상태 파악이 가능한 경우 주치의 외 진료를 허용(한방 진료도 허용)한다.

네 번째, 진료 수가는 초진시 214점(대면 수가 288점), 재진시 73점(대면수가와 동일), 후생성 주최 온라인 교육 인증 후 신고해야 하며, 온라인 가능 의료기관은 대도시에 편중하고 있다.

다섯번째, 후생성 발표에 따르면 전체 11만2139 의료기관 중 1만6872 만 참여, COVID 19 피크시에도 1만명 미만을 진료, 대부분 감기와 같은 가벼운 질환이었다. 고혈압 진료는 200건도 정도, 특히 온라인 진료는 2600명을 넘지 못했으며, 대도시에서는 40대 미만 여성 이용율이 높았다. 

여섯번째, 원격 건강 상담인 라인 헬스 같은 플랫폼보다는 EMR과 연동돼 화상진료가 가능한 프로그램인 'clinics' 등의 2분화된 시장이다. 마지막으로 업체마다 법조인, 의사가 참여하는 윤리위원회 개설한 것 등의 특징을 갖는다.

문제는 의약분업율이 80%미만임에도 불구하고 올해부터 전자처방전이 시범 사업 중이다. 현재 원격의료는 전자 처방전을 기본으로 하고 있지만. 한국, 독일만 전자처방전제도가 없다.

미국의 원격의료 진료수가는 대면진료보다 낮고 2001년 20$에서 시작해 2022년 27.59$이었다. CMS에서는 현재 COVID19에 적용가능한 임시 수가를 공고 중에 있다. 12개주에서는 원격진료 면허가 필요하며,'Federal of state medical boards'에서 주간 원격의료 자격을 관리 중이다.

특히 'HHS Office of Inspector Genera'l에서 온라인 보험 사기가 $4.5 billion정도로 추정할 정도로 이에 대한 안전 장치가 필요한 상태이다.

'Mckinsey'의 미국 원격의료 관련 보고서를 보면 절반 이상이 정신과 진료(단 6개월 이내  반드시 대면 진료해야 함)이며 고혈압, 당뇨등 만성질환자 비율이 적었다.

또 '2022년 4월 26일 자 JAMA'에 실린 논문을 보면 2019년 7월 1일부터 2022년 12월 31일까지 미국 대형 'private insurance인 Blue Cross and Blue Shield Association' 고객 중 'telehealth' 이용한 4073만9915명을 분석했다. 그 결과 급성 기관지염 등 급성기 질환의 경우 원격으로 첫 진료를 받을 시 대면 초진 진료에 비해 후속 진료를 필요로하거나, 응급실로 내원하거나 입원이 필요한 위험이 증가했다(OR 1.44. 95% CI 1.42-1.46).

반면 응급진료, 천식, 고혈압, 신부전과 같은 만성질환자들의 경우 초진을 원격으로 시행한 경우 후속 진료 및 응급실 내원 빈도가 감소하는 양상이었다(OR 0.94, 95% CI 0.92-0.95).

유럽의 예를 들어본다. 프랑스는 기존에는 영상, 음성통화를 통한 원격진료 상담을 진행하기 전에는 12개월간 주치의가 직접 진료했다는 기록이 있어야 가능했으나 COVID 19 현재는 기존 진료 내역이 필수적이지 않지만, 진료의뢰 체계 내에서 이뤄져야 하고, 진료 가능 지역이 한정돼 있으며 1년간 20%을 초과 할 수 없다.

또 치료의 연속성을 보장하기 위해 진료 결과는 주치의에게 전달해야 한다. 대면 진료와 동일한 수가이며 특이하게 원격 진료 전문의원이 존재한다. 평균 35세 대도시 거주 여성이 주로 이용했다. 

독일도 대면진료와 동일한 수가이며, 동일 질환에 월 1회만 허용해 전체 진료 시간에서 30%이상 금지였지만 COVID19으로 현재는 제한이 없다. 원격의료 포털에 대해 전국 법정 건강 보험 기금 협회 및 전국 법정 건강 보험 의사 협회(KBV)의 인증을 받아야 한다. 2021년도에는 55개 업체가 인증 받았으며 독일 건강 공보험사, 의사협회, 독일 의학 협회, 연방치과협회, 독일 약사회, 독일 병원협회는 디지털진료 도입과 관련법규제정을 위해 이미 2005년에 GEMATIK 단체를 구성했다. 이를 통해 자체 원격의료 포털을 구축했고, 민간 앱은 환자 정보는 GEMATIK의 WANDA를 통해 얻을 수 있다. 

덴마크는 중앙 정부, 지역, 지방 정부의 출자로 설립한 MedCom이 모든 병원과 시에서 사용하는 표준을 기술적·조직적으로 도입 완료해 국가 주도로 의료 정보 및  의료 전달 체계 전자 표준화했다. 무상의료 대상인 그룹 1 피보험자는 일반의인 주치의의 추천서가 있어야 원격의료가 가능하며(즉 의료 전달 체계내에서 의사 간 데이터 교환이 원격의료의 주요 특징) 예약제로 대기 시간이 수주이다. 그룹 2 환자는 주치의 지정이 필요하지 않으며, 그룹 1과 동일한 보험 적용 받지만 의사가 직접 수가를 정할 수 있고, 자기부담금이 있으나 다만 병원 치료는 무상이다. 원격진료 앱은 국가와 일반의사협회(PLO)공동 개발했으며, 국가응급진료앱으로 의료 전달 체계 상 의료 적체 현상 해결 시도하고 있다.  

영국은 NHS자체로 원격의료 앱을 갖고 있으며, 민간 앱은 'Digital First online consultation and Video consultation framework'을 통해 인증해야 한다. 이들은 NHS을 통해서 로그인된다, 'NHS'의 'GP at Hand'라는 프로그램으로 영국 1위 업체인 'Babylon health'는 무료로 의사 찾기와 예약을 해주고 있어 아이러니하게도 영국에서 9%, 미국에서는 84% 매출구조를 보여주고 있다. 'eHUB'라는 프로그램으로 국가 주도하에 인두제 및 주치의제 기반 전자 의료 전달 체계를 전국 확대 중이다.  

캐나다는 한시적으로 일반 외래 진찰료 올려줬으며(84.45 →1시간 170), 전화 또는 화상 진찰료는 상대적으로 낮은 수가(23.75)이며, 특히 정신과 진찰료(36.85) 따로 인정했다.

호주는 화상만 가능하고 10분 지속해야 하면서 최소 15km이상 떨어져야하고, 수가는 대면은 122.55$ 급여 100% 원격진료는 119.55$, 급여 85%이다. 'Modified Monash Model areas 4 to 7'인 격오지에서 COVID19로 전 지역으로 확대됐다.

인도의 원격의료 특징은 'Registered Medical Practitioners(RMP)'만 가능하고 의사나 환자 양측이 원격의료 진료 거부 가능하며, 영국식 의료 제도를 따라 전달체계내에서 의료 서비스를 받을 수 있으며, 국가 주도 원격의료 추진으로 중으로 민간 앱은 환자-병원연결이 주된 사업일 수 밖에 없다.

우리나라를 돌아 보면 △원격의료 정의 △의료 전달 체계 △원격의료 물리적, 의학적 범위 △원격의료 플랫폼에 대한 검증 및 인증 △전자 처방전 및 환자 의료 데이터 문제 △각종 도덕적, 법적 문제 대비 등이 부족한 상태에서 급하게 추진한다는 것을 쉽게 알 수 있다.

기회가 되면 향후 각 국에 대한 좀 더 깊게 고찰 할 기회가 있을 수 있다고 생각하며 글을 정리한다.