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의료서비스 질 향상을 위해 응급실 관련 수가가 일부 개선되고 요양병원 입원료 차등제 수가도 조정된다.

보건복지부는 지난 22일 제22차 건강보험정책심의위원회를 열고 △응급실 적정수가 보상 방안 △요양병원 입원료 차등제 수가 개선 △7개 질병군 포괄수가 개편 △장애인보조기기 급여제도 개선 등을 보고 받았다.

○응급실 적정수가 보상 방안

복지부에 따르면 응급의료기관평가 도입 등에 따라 응급실 과밀화는 일부 개선되고 있으나, 환자들이 진료를 받거나 또는 진료 후 입원결정까지 장시간 혼잡한 응급실에서 대기하는 것은 환자들의 가장 큰 불만사항이었다.

이를 해소하기 위해선 응급실만 전담하는 전문의를 추가로 확충, 경증환자는 신속히 퇴원 또는 전원조치하고, 중증환자는 지체 없이 입원 결정해 수술을 받을 수 있도록 해야 하나 의료기관에서는 이러한 역할을 담당하는 의사인력 확보에 소극적이었다.

이번 건강보험 수가개선에 따라 응급의료기관평가 결과 응급실 전담전문의를 확충, 환자의 전원수용, 입·퇴원 및 치료방침 등에 대한 결정을 신속히 이행하는 의료기관은 추가 가산된 수가를 받을 수 있게 된다.

응급의료기관평가 결과 전담전문의 1인당 평균 환자 수 2등급 이상 기관으로, 적정시간 내 전문의가 직접 환자를 진료하는 비율을 80% 이상으로 끌어올리는 기관은 현행 전문의 진찰료에서 40~50% 가산된 수가를 받을 수 있다.

아울러 응급실 전담 안전인력을 24시간 배치하고, 환자별 진료 대기 현황 및 환자 진료 상황(진행 중인 검사의 방법 및 절차 등)을 안내·상담하는 인력을 지정·운영하는 기관은 응급의료관리료를 차등 적용한다.

이번 응급실 전문의 진찰료 및 응급의료 관리료 수가 개선은 응급의료기관평가 지표 신설 및 평가를 거쳐빠르면 2020년 하반기부터 단계적으로 적용될 예정이다.

○요양병원 입원료 차등제 수가 개선

만성질환 등 요양병원 현장에서 요구되는 다양한 분야의 전문의를 확충할 수 있도록 요양병원 입원료 차등제를 개선한다.

이는 지난해 12월 건정심에 의결된 ‘요양병원 건강보험 수가체계 개선방안’에 대한 후속조치다.

요양병원은 내과, 외과, 신경과, 정신건강의학과, 재활의학과, 가정의학과, 신경외과, 정형외과 등 8개 전문과목 전문의를 일정수준 이상 확보하는 경우 기본입원료에 가산(10~20%)을 적용해 의료서비스 질 향상을 지원하고 있다.

8개 분야 전문의 비율이 50% 이상이면 입원료의 20% 가산, 50% 미만 시에는 10%를 가산했다.
그러나 의료 현장에서는 요양병원 환자 진료에 필요한 전문과목이 8개 분야에 한정되지 않는 만큼 개선 요구가 높았다.

따라서 8개 전문과목 제한을 폐지하고 전문의 확보비율은 현행 50% 수준을 유지하되, 전문의 비율이 50% 이상인 요양병원에 적용되는 가산율을 조정(20%→18%)하기로 했다.

아울러 2023년부터는 전문의 확보수준에 따른 입원료 가산은 요양병원 적정성 평가와 연계해 현장의 의료서비스 개선으로 이어지도록 제도의 실효성을 높여갈 계획이다.

또 의료법 상 의사인력 최소 기준(2명)을 갖춘 경우 건강보험 수가 가산의 대상으로 하고, 의료법 기준에 미달하는 경우 감산구간을 단일화하는 등 운영상 미비점을 개선한다.
의료법의 환자 80명까지 의사 2명 기준 미충족 시 기존 –15~–50%인 감산율을 –50% 단일 구간으로 정비한다.

의사인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개선 사항은 관련 고시 개정 등을 거쳐 내년 7월부터 시행된다.

○7개 질병군 포괄수가 개편

수정체수술, 편도수술, 충수절제술, 탈장수술, 항문수술, 자궁수술, 제왕절개 분만 등 7개 질병군에 적용하는 포괄수가를 6.5% 인상하고, 수술 후 유착방지제 등 9개 치료재료를 별도 보상하는 등 포괄수가가 개편된다.

이번 수가 개편은 2012년 본 사업 이후 의료 환경 변화를 수가에 반영해 포괄수가의 지불정확성을 높이기위해 추진됐다.

그간 질병군 포괄수가는 별도의 조정기전 없이 매년 환산지수 등 일부 수가 변동만을 반영하고 있어 적정지불수준에 대해 사회적 논의 및 개선 요구가 있었다.

이번 수가 개편으로 7개 질병군 포괄수가는 현 수가 대비 6.5% 인상되며, 질병군별로 편도(21.3%),탈장(14.1%), 수정체(10.1%), 자궁(9.5%), 충수(2.7%), 제왕절개(1.5%), 항문(현행과 같음) 수술 순으로 개선된다.

또 의료의 질과 환자 선택권을 높이기 위해 절삭기, 유착방지제 등 9개 치료재료에 대해 포괄수가와 별도로 보상한다.

신포괄수가와 동일하게 급여항목은 80%를 보상하고, 20%는 포괄수가에 반영하며, 선별급여 항목은 100% 별도 보상할 계획이다.

아울러 비급여 렌즈로 수정체수술을 받는 경우 중복보상을 방지하고, 야간 간호료 별도 보상을 신설하는 등 운영상 미비점을 개선한다.

수정체 수술 시 비급여 렌즈를 사용하는 경우 포괄수가에서 인공수정체 비용을 제외하고 산정하도록 하고, 자궁수술 등 비급여 로봇보조 수술을 받는 경우 포괄수가에서 제외하는 한편 의료의 질 향상을 위해 신설된 야간간호료를 7개 질병군 포괄수가에서도 별도 산정할 수 있도록 개선한다.

보건복지부는 포괄수가제가 바람직한 지불제도로 발전하기 위해 매 3년마다 주기적으로 포괄수가 개편을 추진하고 포괄수가협의체 및 전문가 논의를 거쳐 포괄수가의 독립적 조정기전을 수립해 나갈 계획이며, 이번수가 개편은 고시 개정을 거쳐 내년 1월부터 시행될 예정이다.