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1. 의료법 제22조에는 의료인에게 진료기록부(전자의무기록 포함) 상세 작성·서명·보관의무를 부과하고(1항), 추가와 수정 전후 진료기록까지 보존하도록 규정하고(제2항), 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재하거나 수정하는 것을 금지하고 있다(제3항). 법 제23조에서는 전자의무기록의 접속기록까지 보관하도록 하고 있다.

거짓 작성한 경우에는 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금을 과하고(제88조), 그밖에 서명이 없거나, 상세하게 작성하지 않거나 보관하지 않으면 500만원 이하의 벌금을 과하고(제90조), 그 경우 사용자는 양벌규정에 의해 처벌받을 수 있다(제91조).

의료인은 진료기록부를 작성하지 않으면 자격정지 15일, 서명하지 않으면 경고, 거짓 작성 시 자격정지 1개월의 행정처분을 별도로 받을 수 있다.

2. 의료인이 의료사고로 환자가 사망해 업무상과실치사상죄로 금고형이 확정되더라도 의사면허는 취소되지 않으나, 진료기록부에 증상을 기재하지 않거나 서명하지 않아 의료법위반이 추가되어 집행유예선고를 받으면 의료법 제8조(결격사유 등)에 따라 면허취소가 될 수 있다.

위와 같이 의료사고가 발생한 경우 진료기록부에 의사의 서명이 없으면 의사면허도 취소될 수 있으므로, 의료법을 위반하지 않도록 주의해야 한다.

3. 개인 의원에는 의사 1명이 근무하고 있다거나 같은 내용에 관하여 자신의 성명이 기재된 전자 진료기록부를 작성하였다고 하여 의료법이 요구하는 ‘서명’이 불필요하다고 해석할 수 없다(서울중앙지법 2014고정4220 판결). 로컬 의원이나 한의원에서 서명하지 않은 경우가 많으므로, 보완할 필요가 있다.

4. 의사가 전자 진료기록부 작성시스템에 따라 진료기록부의 작성 명의자를 거짓으로 기재한 때에도 의료법 제22조 제3항의 진료기록부의 거짓 작성에 해당한다(수원지방법원 2015노6819 판결, 벌금 100만 원 선고).

그 결과 응급실에서 당직 의사가 2인 1조로 근무하면서 1인의 아이디로만 로그인된 진료기록부를 작성한 경우 아이디 명의자가 아닌 의사는 거짓 작성으로 처벌된다(광주지법 목포지원 2018고정 160 판결).

이 경우 사용자는 양벌규정에 의해, 아이디를 빌려준 사람은 의료법위반의 공범으로 처벌될 수 있다.

4. 의료인이 진료기록부에 서명하지 않으면 의료법 제22조 제1항에 따라, 타인 명의의 서명을 하면 의료법 제22조 제3항에 따라 처벌된다.

의료법은 진료기록부의 작성방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로 의사는 스스로 효과적이라고 판단하는 방법으로 진료기록부를 작성할 수 있는 재량이 있지만, 어떠한 방법을 선택하든지 환자의 계속적 치료에 이용하고, 다른 의료인들에게 정보를 제공하며, 의료행위의 적정성 여부를 판단하기에 충분할 정도로 상세하게 기재하여야 하고, 진료기록부의 정확성과 적정성을 담보하기 위하여 의사의 서명을 누락하여서는 안 된다(대법원 2017. 4. 28. 선고 2015도12325 판결 참조).