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주사제 ‘분주’ 관행 묵인

병원 위생 관리 부실 탓

중환자실에 입원한 환자들의 사망 원인 중 패혈증이 상당히 높다. 이는 병원에서 슈퍼박테리아에 감염되어 패혈증을 일으킨 경우다.

국내에서 슈퍼박테리아 감염사고에 대한 대표적인 사례는 이대목동병원의 신생아 사망사고를 들 수 있다.

2017년 12월16일 오후 9시32분부터 오후 11시53분까지 이대목동병원 신생아 중환자실 인큐베이터에서 치료를 받던 미숙아 신생아 4명이 사망하는 사건이 발생했다.

사건 발생 이후 질병관리본부에서 신생아 중환자실에서 사망한 신생아 3명의 사망하기 전에 채취한 혈액 배양검사에서 항생제 내성이 의심되는 스트로박터 프룬디균이 검출됐다고 발표했다.

이후 국립과학수사연구원에서 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균 감염(패혈증)임을 발표했다.

2018년 4월 6일 경찰에서 최종 수사 결과를 발표했다. 경찰은 이대목동병원 신생아 사망 사건은 관행적으로 이뤄져 온 ‘분주’ 행위에서 비롯된 것으로 결론내렸다.

‘분주’ 관행을 묵인하고 감염 관련 간호사 관리와 감독을 부실하게 해 신생아 4명이 시트로박터프룬디균에 감염됐다는 것이다.

‘분주’ 관행이 이대목동병원이 개원한 1993년부터 이어져 왔다는 것이 경찰의 설명이다.

해당 병원 신생아 중환자실 간호사들은 개봉 후 즉시 사용해야 하는 주사제를 분주해 상온에 방치하는 등 기본적인 관리 지침을 지키지 않았다.

해당 병원 의료진들은 지난 2010년 국제의료기관평가인증을 받으면서 인증 기준을 충족하기 위해 주사제 처방을 환아 1인당 1병씩 하는 것으로 변경하고도 실제로는 한 병을 나눠서 주사하는 ‘분주’ 관행을 묵인해 온 것으로 드러났다.

신생아 사망사고의 원인이 된 시트로박터 프론디균은 스트로박터 속의 병원균이며 호흡기, 비뇨기, 혈관 등 다양한 원내감염(nosocomial infection)의 원인이 될 수 있으며 신생아 뇌수막염, 뇌농양, 패혈증의 원인이 될 수도 있다.

시트로박터 속에 포함되는 균들은 독성은 비교적 약하기 때문에 오랜 기간동안 숙주 내에 기생할 수 있으며 이에 따라 약제 내성을 축적하게 된다.

약제 내성이 축적됨에 따라 치료가 어려워질 수 있으며, 최근 시트로박터 프룬디가 세계적으로 다제내성균으로 주목 받고 있다.

시트로박터에 감염되어 발병하면 약 30~40% 정도의 치사율을 보이기 때문에 주의 깊은 진단과 치료가 필요하다.

시트로박터 프룬디균에 의한 원내 감염은 의료진의 손을 통하거나 의료기구를 공동으로 사용하면서 오염되기 때문에 발생할 수 있다.

이대목동병원 신생아 사망 사고 이후 환자의 안전관리에 대한 중요성이 높아지고 있다.