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도수정복과 수술로 탈장된 장기 복강 내 환원해야

[탈장 수술요법]

임중선 기자jslim1971@bokuennews.com / 2019.01.27 16:38:56

제자리로 못가는 ‘감돈상태’ 지속되면 혈액순환 안돼 합병증 발생 위험 커져

탈장은 약물치료가 아닌 수술적 요법으로 치료하게 된다. 내부 장기가 정상적인 위치에 놓이지 않은 것이기에 도수정복과 수술적 치료를 통해 원래 위치로 회복시켜야 한다. 탈장 치료에 사용되는 도수정복과 수술적 치료에 대해 알아봤다.

◇도수 정복

탈장이 발생하면 우선 도수 정복(손으로 조작해 탈장낭 내의 장기를 복강 내로 환원하는 것)을 시도할 수 있는데, 손으로 탈장 부위를 부드럽게 주물러 주거나 탈장낭을 살짝 당긴 후 내용물을 밀어 넣어주는 방법이 일반적이다.

환자가 통증으로 인해 힘을 너무 많이 주게 되면 복압이 상승하여 장기가 자꾸 밀려나오게 되므로 환자의 통증을 약물을 통해 조절한 후 시행하는 것이 좋다. 서혜부 탈장과 제대 탈장은 도수 정복을 시도하기 좋은 탈장 종류이다. 감돈되지 않은 서혜부 단순 탈장의 경우, 환자가 누운 상태에서 서혜관(사타구니)을 주물러 주는 것만으로도 정복이 된다.

정복이 안 되는 경우 손가락과 손바닥을 오목하게 하고, 머리 쪽, 그리고 가측(lateral) 방향으로 일정하고, 부드럽게 압력을 준다. 탈장된 장이 정복되지 않으면 종괴를 부드럽게 당기면서 압박해 장 내 가스가 탈장된 부위를 빠져나가게 하면 정복이 가능하게 한다. 감돈되었던 탈장이 정복된 환자는 적어도 24시간 동안 병원에서 관찰해 감돈되었던 장 고리가 천공되어 복막염으로 진행하지는 않는지 집중 관찰해야 한다.

감돈된 상태가 오래 지속되어 감돈된 장에 부종이 생기고, 이 결과 장이 더욱 단단히 조여져 혈액 순환이 되지 못해 탈장낭 안에 갇힌 장이 썩는 장 교액이 의심되는 경우에는 도수 정복을 시도하면 안 된다. 이미 괴사된 장 정복을 시도하면 탈장낭과 함께 괴사된 장 분절이 복강 내로 떨어져나갈 수가 있기 때문이다.

◇수술적 치료

△서혜부 탈장

증상이 없거나 경미한 증상을 가진 고령의 환자들을 제외하고 대부분의 환자들은 수술적인 교정을 받아야 한다. 응급수술이 아니라면 가능한 복압을 높이는 상태(만성 기침, 변비, 요 출구 폐색 등)를 교정한 뒤 수술하는 것이 좋다. 수술 시 마취 방법은 국소 마취, 척추 마취, 전신 마취 모두 가능하고, 주로 척추 마취가 선호된다. 수술의 원칙은 탈장낭을 열어 내부의 탈장 내용물을 모두 분리해 복강 내로 다시 넣어 주고, 탈장낭을 묶어 주는 것이다.

성인 탈장 환자는 복벽이 약화해 탈장되는 경우가 많으므로 재발을 방지하기 위해 서혜부 복벽 바닥을 교정해 강화해야 한다. 교정 방법은 다양하다. 복벽을 이루는 조직구조물을 당겨서 단단히 1차 봉합을 하는 방법이 있다. 이것은 가장 전통적인 방법으로 수술 방법이 단순하고 체내에 이물질을 남기지 않는 장점이 있다. 술식에 따라 바시니 교정(Bassini repair), 맥베이 교정(MacVay repair), 숄디스 교정(Shouldice repair) 등이 있다. 최근에는 복벽을 강화하고 지지하는 그물 모양의 망인 메시(mesh)를 사용해 조직을 당기지 않고 인공망으로 복벽을 보강하는 방법이 많이 이용되고 있다.

이 방법을 이용하면 조직 긴장이 없기 때문에 통증이 적어 환자가 수술 후 일상 생활에 빨리 복귀할 수 있다는 장점이 있다. 이외에도 복강경을 이용하며 탈장을 교정하는 수술도 많이 이용되고 있다. 서혜부 탈장 교정 수술 후 합병증으로는 상처 혈종, 감염, 신경 손상, 혈관 손상, 정관 손상, 허혈성 고환염, 고환 위축 등이 드물게 생길 수 있다.

△대퇴 탈장

서혜부 탈장과 수술의 원칙은 유사하다. 다만 대퇴 탈장의 경우 교액 상태에 빠지는 경우가 서혜부 탈장에 비해 높기 때문에 장 절제 및 문합 수술까지 시행하게 되는 경우가 많다.

△제대 탈장 및 반흔 탈장

기본적인 원칙은 탈장낭을 묶어 주고(결찰) 약해지거나 틈이 생긴 복벽을 교정하고 강화하는 것이다. 제대 탈장의 경우 간경변증 환자들에서 많이 발생하는데, 수술 전 복수를 조절해야 한다. 복막 투석을 하는 도중에 탈장이 발생한 환자들은 혈관 투석으로 바꾸도록 한다. 복벽을 교정하고 강화하는 방법으로는 1차 봉합과 메시(mesh)를 이용한 방법이 있다.

◇경과 및 합병증

탈장내공(탈장이 생긴 복벽 입구)에 장이 끼여 복강 내로 다시 돌아가지 못하는 상태를 감돈이라고 한다. 감돈된 상태가 오래 지속되면 장에 부종이 생겨서 더욱 단단히 조이게 되고 결국 혈액 순환이 되지 않아 썩게 된다. 이런 상태를 교액이라고 하며 응급상황이다. 장이 감돈 상태에서는 급히 도수 정복하기 위해 노력해야 한다. 교액 상태가 오래 되면, 장 천공, 패혈증, 장 폐색 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 응급으로 수술을 시행한다. 장의 절제 및 문합 수술이 필요한 경우도 있다.

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