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건강보험심사평원의 심사기준이 ' 先 공개 後 심사’로 전면 개편될 전망이다.

현재 공개되어 있는 심의사례는 심사기준으로 명시화하거나 삭제하는 등 재정비를 통해 의료계의 예측성을 제고함으로써 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것이라 판단이다.

그동안 의료계는 심사기준이 건별로 처리되면서 상황에 따라 다르게 적용되는 불분명한 기준에 대해 불만을 표해왔다는 심평원측의 설명이다.

건강보험심사평가원 양훈식 진료심사평가위원장은 지난 17일 서울사무소에서 열린 출입기자협의회와의 간담회에서 이같이 언급하며 "모든 심사기준을 먼저 공개하고 이후 심사하는 방식으로 개선해 나갈 것”이라고 말했다.

이에 심평원은 기존 심의·심사사례를 고시나 심사지침으로 구축하는 정비 작업에 나설 예정이다.

심평원에 따르면, 지난 8월 ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 전면 개정에 따라 요양급여비용의 심사는 관련 법령 규정에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 심사가 가능해졌다.

따라서 심평원은 △보건의료 관계 법규 △요양급여기준규칙 및 기준규칙에 따라 장관이 고시한 사항 △요양급여비용 산정 내역 △요양급여비용 산정지침 등에 적합한지 심사해야 한다.

또한 진료심사평가위원회 심사위원을 중심으로 한 전문가 위원회와 심사기준 일제 정비단을 꾸리고 현재 사례형태로 존재하는 심사기준 약 1400건을 사례별 유형으로 분류, 심사지침 및 고시로 공개할 수 있도록 올해 말까지 정비에 나선다.

일관성 있는 심사를 위해 심사결과 편차를 줄이고 심사 질을 높이기 위한 방안도 추진한다.

지원간, 심사자간 ‘심사결과 편차 항목’을 선정하고 심사결과를 모니터링·분석해 심사사례 환류와 심사편차를 관리할 계획이다. 급여기준 등 심사적용 결과에 대한 차이점을 도출하고 심사적용 방법을 표준화해 심사 일관성을 향상시키겠다는 복안이다.